Nachname & Vorname:

Festnetztelefon & Handynummer   (wenn möglich mit Landesvorwahl):

Ihr Alter, Größe & Gewicht:  (Wichtig, zur Berechnung des BMI)

Allergien:

Haben Sie Bluthochdruck oder Herzprobleme ?

Nehmen Sie Blutverdünner ?

Haben Sie Diabetes? Wenn JA, nehmen Sie Tabletten oder Insulin oder beides?

Haben Sie Thrombosegefahr?

Haben Sie Sodbrennen / Reflux ?

Wie viele Zigaretten rauchen Sie am Tag ?

Sollen wir Sie zurückrufen? Wann sind Sie am besten zu erreichen?

Wann soll die Behandlung stattfinden?

Was soll gemacht werden?      Magenverkleinerung, Magenbypass, Magenballon..........

Hatten Sie schon eine Magenverkleinerung, Magenbypass oder einen Magenballon ?